2019 ADA糖尿病医学诊疗标准更新要点解读

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2019.04.001

表1 糖尿病及糖尿病前期诊断标准

项目	诊断标准（符合其中1项即可）
糖尿病	1.空腹血糖≥126 mg/dl（7.0 mmol/L），空腹至少8 g，其间不能摄入任何热量
	2.餐后2 h血糖≥200 mg/dl（11.10 mmol/L），OGTT采用WHO规定的包含相当于75 g无水葡萄糖的葡萄糖负荷
	3. HbA1c≥6.5%（48 mmol/mol），检测实验室应由NGSP认证并采用DCCT研究指定的方法进行标准化
	4.有典型高血糖症状或危象且任意时刻血浆葡萄糖≥11.10 mmol/L
糖尿病前期	1.空腹血糖100 mg/dl（5.6 mmol/L）至125 mg/dl（6.9 mmol/l）（IFG）
	2.餐后2小时血糖140 mg/dl（7.8 mmol/L）至199 mg/dl（11.0mmol/l）（IGT）
	3. HbA1c为5.7%～6.4%（39～47 mmol/mol）

表1 糖尿病及糖尿病前期诊断标准

项目	诊断标准（符合其中1项即可）
糖尿病	1.空腹血糖≥126 mg/dl（7.0 mmol/L），空腹至少8 g，其间不能摄入任何热量
	2.餐后2 h血糖≥200 mg/dl（11.10 mmol/L），OGTT采用WHO规定的包含相当于75 g无水葡萄糖的葡萄糖负荷
	3. HbA1c≥6.5%（48 mmol/mol），检测实验室应由NGSP认证并采用DCCT研究指定的方法进行标准化
	4.有典型高血糖症状或危象且任意时刻血浆葡萄糖≥11.10 mmol/L
糖尿病前期	1.空腹血糖100 mg/dl（5.6 mmol/L）至125 mg/dl（6.9 mmol/l）（IFG）
	2.餐后2小时血糖140 mg/dl（7.8 mmol/L）至199 mg/dl（11.0mmol/l）（IGT）
	3. HbA1c为5.7%～6.4%（39～47 mmol/mol）

表2 评估与治疗计划表

项目	具体内容
糖尿病并发症风险评估	ASCVD及心衰病史；ASCVD危险因素以及10年ASCVD危险评估；慢性肾脏病分期；低血糖风险
目标设定	设定HbA1c/血糖目标；若有高血压，确定血压目标值；糖尿病自我管理目标（如检测频率）
治疗计划制定	生活方式管理；药物治疗（降糖）；药物治疗（心血管疾病危险因素及肾病）；血糖监测及胰岛素给药设备的使用；糖尿病教育及转诊至专科医生（按需）

表2 评估与治疗计划表

项目	具体内容
糖尿病并发症风险评估	ASCVD及心衰病史；ASCVD危险因素以及10年ASCVD危险评估；慢性肾脏病分期；低血糖风险
目标设定	设定HbA1c/血糖目标；若有高血压，确定血压目标值；糖尿病自我管理目标（如检测频率）
治疗计划制定	生活方式管理；药物治疗（降糖）；药物治疗（心血管疾病危险因素及肾病）；血糖监测及胰岛素给药设备的使用；糖尿病教育及转诊至专科医生（按需）

表3 低血糖风险评估表

项目	具体相关因素
增加治疗相关低血糖风险	使用胰岛素或促泌剂（比如：磺脲类、格列奈类）；肾功能或肝功能受损；较长的糖尿病病程；身体虚弱及老年人；认知受损；反馈受损、低血糖无意识；可能损害对低血糖反应的身体或智力残疾；饮酒；多药治疗（尤其是ACEI、ARB、非选择性β阻滞剂）

表3 低血糖风险评估表

项目	具体相关因素
增加治疗相关低血糖风险	使用胰岛素或促泌剂（比如：磺脲类、格列奈类）；肾功能或肝功能受损；较长的糖尿病病程；身体虚弱及老年人；认知受损；反馈受损、低血糖无意识；可能损害对低血糖反应的身体或智力残疾；饮酒；多药治疗（尤其是ACEI、ARB、非选择性β阻滞剂）

图1 以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环

表4 血糖分级定义

级别	血糖标准/描述
1级	血糖<70 mg/dl（3.9 mmol/L）且血糖≥54 mg/dl（3.0 mmol/L）
2级	血糖<54 mg/dl（3.0 mmol/L）
3级	发生1次需要帮助的精神和（或）身体状态改变为特征的严重低血糖事件

表4 血糖分级定义

级别	血糖标准/描述
1级	血糖<70 mg/dl（3.9 mmol/L）且血糖≥54 mg/dl（3.0 mmol/L）
2级	血糖<54 mg/dl（3.0 mmol/L）
3级	发生1次需要帮助的精神和（或）身体状态改变为特征的严重低血糖事件

图2 2型糖尿病降糖药物治疗总体方案[注1：ASCVD为冠状动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD为慢性肾病；CV为心血管；CVD为心血管疾病；CVOTs为心血管事件结局的研究；DPP-4i为二肽基肽酶-4抑制剂；eGFR为估计肾小球滤过率；GLP-1RA为胰高糖素样肽受体激动剂；HF为心力衰竭；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类。注2：¹证实的CVD获益即药物标签表明具有减少CVD事件的适应证；对于GLP-1RA，最强证据为利拉鲁肽>索马鲁肽>艾塞那肽缓释剂；对于SGLT2i，恩格列净的证据稍强于卡格列净。²注意初始及持续使用SGLT2i时，eGFR适应水平在不同地区及药物之间有所改变。³在CVOT中，恩格列净和卡格列净都显示出HF和CKD进展减少。⁴德谷胰岛素和U100甘精胰岛素都显示出了CVD安全性。⁵低剂量可能耐受性更好，但对CVD效果的研究尚不足。⁶选择低血糖风险更小的新一代SU。⁷德谷胰岛素/甘精胰岛素U300<甘精胰岛素U100/地特胰岛素<NPH胰岛素。⁸索马鲁肽>利拉鲁肽>杜拉鲁肽>艾赛那肽>利西那肽。⁹如无特别合并症（如CVD、低血糖风险低、对避免体重增加需求不高或无体重相关的合并症）。¹⁰考虑国家和地区特异的药物成本，有些国家TZD相对较贵而DPP-4i相对较便宜]

图3 注射治疗强化方案（注1：当选择GLP-1RA时，考虑：患者偏好、降低HbA1c、减重效果、注射频率。如果有CVD，考虑已证实CVD获益的GLP-1RA。注2：DSMES为糖尿病自我管理教育及支持；FPG为空腹血糖；FRC为固定比例组合；GLP1-RA为胰高糖素样肽受体激动剂；max为最大值；PPG为餐后血糖）

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