老年糖尿病的分层管理及治疗方案的优化

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2018.04.010

我国人口老龄化趋势严重，老年糖尿病患病率呈逐年上升趋势。由于老年糖尿病患者常合并心脑血管疾病以及认知功能障碍、抑郁、跌倒、营养不良等老年综合征，是心脑血管病变、恶性肿瘤、肾脏损害的高发人群，其患病情况和个体差异很大，因此治疗上存在多样化需求，需对老年糖尿病患者进行综合评估及分层管理，制定个性化的治疗目标及方案，从而更好的控制血糖。

关键词: 糖尿病, 老年人, 分层管理, 治疗, 优化

The tendency of elderly patients with diabetes mellitus is increasing year by year in our country. These patients often have other cardiovascular and cerebrovascular disease risk factors. The prevalence and individual difference are also significant and are high risk patients with cardiovascular diseases, cerebrovascular diseases, malignant tumor and renal injury. These patients are often accompanied with cognitive impairment, depression, sudden falls, malnutrition, multiple drug use and other geriatric syndromes. Hence, they have variety of treatment needs. However, there is relative lack of clinical experience. Therefore, a comprehensive geriatric assessment and stratified management of elderly diabetic patients are required to formulate personalized treatment goals and programs to help elderly diabetic patients have better control of blood suger.

Key words: Diabetes, Aged, Stratified management, Treatment, Optimization

表1 老年糖尿病患者糖化血红蛋白控制标准

控制标准	适用范围
HbA1c接近正常	新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需降糖治疗药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者
HbA1c<7.0%	预期生存期>10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者，相应空腹血糖<7.0 mmol/L和2 h餐后血糖<10.0 mmol/L，且减少血糖波动，并长期保持上述血糖水平
HbA1c<7.5%	预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，相应空腹血糖<7.5 mmol/L和2 h餐后血糖< 10.0 mmol/L，应用胰岛素促分泌剂降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型或1型糖尿病患者
HbA1c<8.0%	预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，相应空腹血糖<8.0 mol/L和2 h餐后血糖< 11.1 mmol/L，应用胰岛素促分泌剂降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者
HbA1c<8.5%	如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，尚需避免严重高血糖（>16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿（血糖水平<11.1 mmol/L）是治疗的一个重要目标，有利于改善高渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排除）

表1 老年糖尿病患者糖化血红蛋白控制标准

控制标准	适用范围
HbA1c接近正常	新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需降糖治疗药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者
HbA1c<7.0%	预期生存期>10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者，相应空腹血糖<7.0 mmol/L和2 h餐后血糖<10.0 mmol/L，且减少血糖波动，并长期保持上述血糖水平
HbA1c<7.5%	预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，相应空腹血糖<7.5 mmol/L和2 h餐后血糖< 10.0 mmol/L，应用胰岛素促分泌剂降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型或1型糖尿病患者
HbA1c<8.0%	预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，相应空腹血糖<8.0 mol/L和2 h餐后血糖< 11.1 mmol/L，应用胰岛素促分泌剂降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者
HbA1c<8.5%	如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，尚需避免严重高血糖（>16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿（血糖水平<11.1 mmol/L）是治疗的一个重要目标，有利于改善高渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排除）

表2 老年糖尿病血糖分层管理目标

指标	正常	严格	较好	一般	适当
寿命（倒计时：年）	≥20	>10	>10	>5	>5
空腹血糖（mmol/L）	<6.1	<7.0	<7.5	<8.0	<8.5
2 h餐后血糖（mmol/L）	<7.8	<10.0	<10.0	<11.1	<16.7
HbA1c（%）	<6.5	<7.0	<7.5	<8.0	<8.5
临床合并症	-	±	+	++	+++
低血糖	±	±	±	+	++
应用促泌剂/胰岛素	±	+	+	±	±

表2 老年糖尿病血糖分层管理目标

指标	正常	严格	较好	一般	适当
寿命（倒计时：年）	≥20	>10	>10	>5	>5
空腹血糖（mmol/L）	<6.1	<7.0	<7.5	<8.0	<8.5
2 h餐后血糖（mmol/L）	<7.8	<10.0	<10.0	<11.1	<16.7
HbA1c（%）	<6.5	<7.0	<7.5	<8.0	<8.5
临床合并症	-	±	+	++	+++
低血糖	±	±	±	+	++
应用促泌剂/胰岛素	±	+	+	±	±

表3 2018年ADA指南对老年糖尿病患者血糖治疗的目标建议

患者特征/健康状况	理论依据	理想HbA1c目标	空腹或餐前血糖	睡前血糖
健康（共存慢性病少，认知和功能状态完整）	更长的预期寿命	<7.5% （58 mmol/mol）	90～130 mg/dl （5.0～7.2 mmol/mol）	90～150 mg/dl （5.0～8.3 mmol/mol）
复杂/中等（多个共存的慢性病，或2项以上ADL障碍，或轻中度认知功能障碍）	中等期望寿命，具有较高的治疗负低血糖和跌倒风险	<8.0% （64 mmol/mol）	90～150 mg/dl （5.0～8.3 mmol/mol）	100～180 mg/dl （5.6～10.0mmol/mol）
极复杂/极差（需长期照护/处于慢病终末期，或中重度认知功能障碍，或2项以上ADL障碍	预期寿命有限，获益不确定	8.5% （69 mmol/mol）	100～180 mg/dl （5.6～10.0 mmol/mol）	100～200 mg/dl （6.1～11.1 mmol/mol）

表3 2018年ADA指南对老年糖尿病患者血糖治疗的目标建议

患者特征/健康状况	理论依据	理想HbA1c目标	空腹或餐前血糖	睡前血糖
健康（共存慢性病少，认知和功能状态完整）	更长的预期寿命	<7.5% （58 mmol/mol）	90～130 mg/dl （5.0～7.2 mmol/mol）	90～150 mg/dl （5.0～8.3 mmol/mol）
复杂/中等（多个共存的慢性病，或2项以上ADL障碍，或轻中度认知功能障碍）	中等期望寿命，具有较高的治疗负低血糖和跌倒风险	<8.0% （64 mmol/mol）	90～150 mg/dl （5.0～8.3 mmol/mol）	100～180 mg/dl （5.6～10.0mmol/mol）
极复杂/极差（需长期照护/处于慢病终末期，或中重度认知功能障碍，或2项以上ADL障碍	预期寿命有限，获益不确定	8.5% （69 mmol/mol）	100～180 mg/dl （5.6～10.0 mmol/mol）	100～200 mg/dl （6.1～11.1 mmol/mol）

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