基于最新指南共识探讨老年2型糖尿病患者的血糖管理

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2018.02.002

表1 2018年ADA指南对老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗目标建议

患者特征/健康状况	理论依据	理想A1C目标	空腹或餐前血糖	睡前血糖	血压（mmHg）	血脂
健康（共存慢性病少，认知和功能状态完整）	更长的预期寿命	7.5%（58 mmol/mol）	90～130 mg/dl（5.0～7.2 mmol/mol）	90～150 mg/dl（5.0～8.3 mmol/mol）	<140/90	他汀治疗，除非有禁忌症或他汀不耐受
复杂/中等（多个共存的慢性病，或工具性ADL障碍2+），或轻中度认知功能障碍	中等期望寿命，具有较高的治疗负低血糖和跌倒风险	<8.0%（64 mmol/mol）	90～150 mg/dl（5.0～8.3 mmol/mol）	100～180 mg/dl（5.6～10.0 mmol/mol）	<140/90	他汀治疗，除非有禁忌症或他汀不耐受
极复杂/极差（需长期照护或处于慢病终末期）或中重度认知功能障碍，或ADL障碍2+	预期寿命有限，获益不确定	8.5%（69 mmol/mol）	100～180 mg/dl（5.6～10.0 mmol/mol）	100～200 mg/dl（6.1～11.1 mmol/mol）	<140/90	考虑他汀治疗获益的可能性（二级预防）比一级预防更重要

表1 2018年ADA指南对老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗目标建议

患者特征/健康状况	理论依据	理想A1C目标	空腹或餐前血糖	睡前血糖	血压（mmHg）	血脂
健康（共存慢性病少，认知和功能状态完整）	更长的预期寿命	7.5%（58 mmol/mol）	90～130 mg/dl（5.0～7.2 mmol/mol）	90～150 mg/dl（5.0～8.3 mmol/mol）	<140/90	他汀治疗，除非有禁忌症或他汀不耐受
复杂/中等（多个共存的慢性病，或工具性ADL障碍2+），或轻中度认知功能障碍	中等期望寿命，具有较高的治疗负低血糖和跌倒风险	<8.0%（64 mmol/mol）	90～150 mg/dl（5.0～8.3 mmol/mol）	100～180 mg/dl（5.6～10.0 mmol/mol）	<140/90	他汀治疗，除非有禁忌症或他汀不耐受
极复杂/极差（需长期照护或处于慢病终末期）或中重度认知功能障碍，或ADL障碍2+	预期寿命有限，获益不确定	8.5%（69 mmol/mol）	100～180 mg/dl（5.6～10.0 mmol/mol）	100～200 mg/dl（6.1～11.1 mmol/mol）	<140/90	考虑他汀治疗获益的可能性（二级预防）比一级预防更重要

图1 老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径

表2 常用降低餐后血糖药物的特点

降糖药物		降低HbA1c（%）	降低餐后血糖（mmol/L）	低血糖	体重	主要不良反应
口服降糖药物		?	?	?	?	?
?	α-糖苷酶抑制剂	0.5～1.1	3.08～6.96	单用不引起低血糖	降低或中性	胃肠道不良反应
?	短效磺脲类促泌剂	1.0	2.1～7.8	可以导致低血糖	增加	低血糖及原发或继发失效
?	格列奈类促泌剂	0.5～1.0	2.6～6.4	可以导致低血糖	增加	低血糖及原发或继发失效
?	DPP-4抑制剂	0.4～0.9	1.8～4.5	单用不引起低血糖	中性或轻度增加	感染
注射制剂		?	?	?	?	?
?	短效人胰岛素/速效胰岛素类似物	强，与剂量相关	强，与剂量相关	可以导致低血糖	增加	低血糖
?	GLP-1受体激动剂	0.8～1.5	1.01～6.9	单用不引起低血糖	降低	胃肠道不良反应

表2 常用降低餐后血糖药物的特点

降糖药物		降低HbA1c（%）	降低餐后血糖（mmol/L）	低血糖	体重	主要不良反应
口服降糖药物		?	?	?	?	?
?	α-糖苷酶抑制剂	0.5～1.1	3.08～6.96	单用不引起低血糖	降低或中性	胃肠道不良反应
?	短效磺脲类促泌剂	1.0	2.1～7.8	可以导致低血糖	增加	低血糖及原发或继发失效
?	格列奈类促泌剂	0.5～1.0	2.6～6.4	可以导致低血糖	增加	低血糖及原发或继发失效
?	DPP-4抑制剂	0.4～0.9	1.8～4.5	单用不引起低血糖	中性或轻度增加	感染
注射制剂		?	?	?	?	?
?	短效人胰岛素/速效胰岛素类似物	强，与剂量相关	强，与剂量相关	可以导致低血糖	增加	低血糖
?	GLP-1受体激动剂	0.8～1.5	1.01～6.9	单用不引起低血糖	降低	胃肠道不良反应

表3 常用降糖药物对餐后血糖和低血糖的风险

分类	降低餐后血糖的能力	低血糖风险
二甲双胍	↓	←→
短效磺脲类促泌剂	↓↓↓	↑
格列奈类促泌剂	↓↓↓	↑↑
α-糖苷酶抑制剂	↓↓↓	←→或↓
DPP-4抑制剂	↓↓	←→或↑
SGLT-2抑制剂	↓↓	←→
短效GLP-1受体激动剂	↓↓	←→或↑
餐时胰岛素或胰岛素类似物	↓↓↓	↑↑↑

表3 常用降糖药物对餐后血糖和低血糖的风险

分类	降低餐后血糖的能力	低血糖风险
二甲双胍	↓	←→
短效磺脲类促泌剂	↓↓↓	↑
格列奈类促泌剂	↓↓↓	↑↑
α-糖苷酶抑制剂	↓↓↓	←→或↓
DPP-4抑制剂	↓↓	←→或↑
SGLT-2抑制剂	↓↓	←→
短效GLP-1受体激动剂	↓↓	←→或↑
餐时胰岛素或胰岛素类似物	↓↓↓	↑↑↑

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